Berufsunfähigkeit unter Verdacht – wann dürfen Versicherer ermitteln lassen?
Wenn Zweifel an der Berufsunfähigkeit entstehen
Die Berufsunfähigkeitsversicherung dient der finanziellen Absicherung, wenn eine versicherte Person ihren Beruf aus gesundheitlichen Gründen dauerhaft nicht mehr oder nur noch eingeschränkt ausüben kann. Für Versicherer können jedoch Situationen entstehen, in denen Angaben zum tatsächlichen Alltag, zur beruflichen Tätigkeit oder zum Umfang der geltend gemachten Einschränkungen Fragen aufwerfen.
Solche Auffälligkeiten bedeuten noch keinen Versicherungsbetrug. Sie können jedoch Anlass sein, einen Sachverhalt genauer zu prüfen und vorhandene Informationen miteinander abzugleichen.
Widersprüche können einen Prüfungsbedarf begründen
Hinweise können sich beispielsweise ergeben, wenn dokumentierte Aktivitäten nicht ohne Weiteres mit den gegenüber dem Versicherer dargestellten Einschränkungen vereinbar erscheinen. Auch öffentlich zugängliche Informationen, berufliche Aktivitäten oder andere Erkenntnisse können Fragen aufwerfen.
Entscheidend ist dabei die Gesamtbetrachtung. Einzelne Beobachtungen oder Aktivitäten erlauben regelmäßig noch keine belastbare Aussage darüber, ob tatsächlich Berufsunfähigkeit besteht oder nicht.
Wann kommen externe Ermittlungen in Betracht?
Ermittlungen sollten nicht dazu dienen, ohne konkreten Anlass nach belastenden Informationen über einen Versicherten zu suchen. Ausgangspunkt müssen nachvollziehbare Auffälligkeiten und eine klar definierte Fragestellung sein.
Je nach Sachverhalt können zunächst Recherchen und die Auswertung vorhandener Informationen sinnvoll sein. Reichen diese nicht aus, kann unter entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen auch eine zeitlich und inhaltlich begrenzte Observation zur weiteren Sachverhaltsklärung in Betracht kommen.
Dabei kommt der Verhältnismäßigkeit der Maßnahme besondere Bedeutung zu.
Was eine Observation tatsächlich feststellen kann
Eine Observation beantwortet keine medizinische Frage und ersetzt weder ärztliche Begutachtungen noch die versicherungsrechtliche Bewertung eines Leistungsfalls.
Sie kann jedoch tatsächliche Aktivitäten dokumentieren: Wo hält sich eine Person auf? Welche Tätigkeiten sind feststellbar? Werden regelmäßig bestimmte körperliche oder berufliche Aktivitäten ausgeübt? Bestehen erkennbare Zusammenhänge zu Unternehmen oder anderen Tätigkeiten?
Die Aufgabe besteht darin, beobachtbare Tatsachen neutral und nachvollziehbar zu dokumentieren. Ihre medizinische oder rechtliche Bewertung bleibt den hierfür zuständigen Stellen vorbehalten.
Gerichtsfeste Dokumentation statt Vorverurteilung
Professionelle Versicherungsermittlungen müssen ergebnisoffen geführt werden. Ein bestehender Verdacht kann sich durch Ermittlungen bestätigen – er kann sich aber ebenso entkräften.
Gerade deshalb sind eine nachvollziehbare Einsatzplanung, eine sachliche Berichterstattung und die klare Trennung zwischen tatsächlicher Feststellung und Interpretation von besonderer Bedeutung.
Weitere Informationen zu professionellen Ermittlungen für Versicherer finden Sie im Bereich Versicherungsermittlungen.
Nicht nur Berufsunfähigkeit
Vergleichbare Prüfungsfragen können sich auch in anderen Versicherungsbereichen ergeben – etwa in der privaten Krankenversicherung, bei Haftpflichtschäden oder im Rahmen interner Revisions- und Betrugsprüfungen. Art und Umfang möglicher Ermittlungen richten sich jedoch immer nach dem konkreten Sachverhalt.
Quellen und weiterführende Informationen
Rechtsprechung:
Oberlandesgericht Köln – Urteil vom 03.08.2012, Az. 20 U 98/12